Onzichtbaar gender: ook niet-binaire mensen streven naar medische transitie

In het café ontmoet ik de eerste van de niet-binaire mensen, van wie ik hun ervaring wil weten (niet alleen) met de seksuologie. Noe vertelt me over zijn eerste bezoek: „Ik dacht bij mezelf: dit is de enige seksuoloog die accepterend is tegenover niet-binaire mensen en die vrij is, dus ik mag het niet verpesten. De reis naar hem duurt meer dan vier uur. Omdat ik niet zeker was hoe hij zou reageren op mijn niet-binariteit, kleedde ik me meer mannelijk. En dat doe ik tot op de dag van vandaag.“ 

„De psychiater kwam te laat, zonder zich te verontschuldigen. Ze maakte een opmerking over mijn borsten, van wat anderen er voor zouden geven, misschien zij ook. Ze zei dat ik duidelijk niet weet wat ik wil, en dat ze me doorverwijst, alleen als ik naar therapie blijf gaan.“

Het is niet zeldzaam dat mensen in hun kindertijd en puberteit niet voldoen aan de verwachtingen die met hun gender verbonden zijn – bijvoorbeeld doordat ze andere interesses hebben of zich anders willen kleden. Bij niet-binaire mensen gaat het echter om iets diepers dan alleen maar verzet. Zoals Robin zegt: „Ik besef mijn eigen niet-binariteit bijvoorbeeld in situaties waarin mensen in de zomer hun shirts uittrekken. Waarom is dat voor de één oké en voor de ander niet? Als er wordt gezegd ‘jongens gaan hierheen, meisjes daarheen’, vraag ik me af waar mijn plek is. En als anderen me een meisje of vrouw noemen, ervaar ik daar grote frustratie en machteloosheid.“ 

Om niet-binariteit te begrijpen, is het eerst nodig om te wennen aan het idee dat gender niet zwart-wit is en dat er meer dan slechts twee categorieën bestaan. Dit is in de hedendaagse samenleving nog niet vanzelfsprekend en het is begrijpelijk dat er onduidelijkheden ontstaan. Het probleem ontstaat echter wanneer ook de mensen die voor niet-binaire personen moeten zorgen, niet geïnformeerd zijn. In dat geval is het moeilijk om niet te denken aan de professionele verantwoordelijkheid van deze artsen en artsen.

Niet-binaire mensen ondergaan een transitie, net als binair transgenders – dat wil zeggen, degenen die overstappen van mannelijk naar vrouwelijk (male-to-female) of van vrouwelijk naar mannelijk (female-to-male). Transitie is een proces dat hen helpt zich meer in overeenstemming te voelen met hun genderidentiteit, en het bestaat uit meerdere onderdelen. Sociale transitie kan het ‘coming out’ omvatten, het veranderen van naam, uiterlijk en maatschappelijke rol. Medische transitie betekent vooral hormonale therapie en/of verschillende chirurgische ingrepen. Dit onderdeel van de transitie is volledig vrijwillig en veel mensen besluiten daar niet voor te kiezen. Juist het medische deel is vaak het moeilijkste en ook het langste voor mensen in transitie. 

Hoe hun lichaam eruitziet, heeft ook vaak grote invloed op de gewone bevolking en kan hen diepe psychische problemen bezorgen. Ook veel niet-binaire mensen ervaren genderdysforie, waarbij hun uiterlijk niet overeenkomt met hun ervaren gender. Daarom willen ze in sommige gevallen fysieke veranderingen aan hun lichaam doorvoeren en zoeken ze daarbij hulp binnen het gezondheidszorgsysteem. En daar kunnen ze op onbegrip stuiten.

Doorbijten en het niet oplossen

In 2022 ontdekte een studie met de titel Zijn LGBTQ+ in Tsjechië, dat volgens subjectieve beoordeling niet-binaire mensen het slechtst leven in ons land. In het dagelijks leven betekent het al een uitdaging om je voor te stellen voor degenen die bijvoorbeeld een genderneutraal, meervoudig of neutraal naam gebruiken, en dat kan leiden tot onbegrip en conflicten. Vanwege de starre aard van de Tsjechische taal en de nog steeds lage publieke voorlichting is het vaak gemakkelijker om de aanspreekvorm te accepteren die ons wordt toegewezen. Dit is een manier om de anders alom aanwezige minoriteitstress te verminderen.

Voor sommigen kan zo'n zelfbeperking vrij pijnloos zijn. Het doorstaan van misgendering is echter slechts een van de vele compromissen die de samenleving ons oplegt en die het ons moeilijk maken om onze eigen gender volledig uit te drukken, zoals ook Alex ervaart. „Ik werk op kantoor met jonge mensen, maar zelfs zij vinden niet-binariteit onbegrijpelijk,“ zegt hij. „Ze zagen het als een uitvinding van de moderne tijd. De ‘normale’ transitie konden ze wel begrijpen. Over niet-binariteit praat ik meestal niet en op vragen antwoord ik dat het me ‘gewoon allemaal hetzelfde is’.“

In de Tsjechische omgeving wordt het debat over niet-binaire mensen nog vaak gekaderd door de vraag wat ‘zij van ons willen’. In plaats daarvan zou het gesprek kunnen gaan over manieren om met niet-binaire mensen met begrip en respect om te gaan. Zodra de discussie een complexer beeld krijgt dan ‘deze persoon heeft niet meer gender A, maar gender B’, ontstaan vaak defensieve reacties. Respecteren hoe iemand aangesproken wil worden, is echter niet bijzonder moeilijk – en er is altijd ruimte voor fouten en geleidelijk leren.

De term ‘transnormativiteit’ verwijst naar de bewuste of onbewuste poging om niet-binaire bestaan te wissen en deze mensen in twee ‘hanteerbare’ categorieën te plaatsen, namelijk transmannen en transvrouwen. Daaraan werken zowel de bredere samenleving als talrijke instellingen en media mee. Problemen in de benadering van niet-binaire mensen betreffen ook de liberale flank van het politieke spectrum. Zoals Saba beschrijft: „Een niet-binaire persoon in de hedendaagse samenleving passing bijna niet – het is bijna onmogelijk voor hen om een positie te vinden waarin de samenleving hen ziet zoals zij willen. Mensen zullen altijd zien wat zij willen.“ „Ze weten niet wat ze kunnen verwachten,“ voegt René toe. „Bij binair transgenders is het van punt A naar punt B, maar bij ons is dat niet zo eenvoudig.“ 

Niet-binaire mensen kunnen zich in de samenleving gemakkelijk het gevoel geven dat er iets van hen wordt geëist binnen de sociale transitie – dat ze hun identiteit moeten uitleggen of zelfs verdedigen, en dat ze er volgens moeten ‘uitzien’. Niet-binaire mensen zijn dat echter niemand verschuldigd. Ze hoeven zich niet androgyn te kleden of bepaalde voornaamwoorden of seksuele oriëntaties te hebben. 

Veel niet-binaire personen die niet kunnen of willen uit de kast komen op het werk, op school of in de familie, zoeken hun toevlucht binnen de LGBTQ+ gemeenschap. Zelfs daar, waar men zou verwachten dat ze ‘tussen hun eigen’ zouden zijn, kunnen ze onbegrip ervaren. Zo ook Sam: „Meestal ervaar ik discriminatie van binair transgenders en cis-gay mensen. We worden voor hen vreemd, niet trans genoeg. Bijvoorbeeld, transmannen nemen soms deze houding over om meer in de mannelijke gemeenschap te passen.“

„Veel mensen hebben de neiging om me in de categorie ‘niet helemaal trans jongen, maar bijna’ te plaatsen. Dat op zich stoort me niet, maar ik zie het niet zo,“ bekent Viki.

Alle ondervraagden gaven aan dat ze deze discriminatie van binnenuit de gemeenschap in enige mate ervaren. Ook in deze schijnbaar accepterende omgeving hoeven niet-binaire mensen zich dus niet veilig te voelen. En als deze basisstap in hun transitie – het vinden van begripvolle mensen in hun omgeving – niet eens gemakkelijk is, hoe zit het dan met de volgende stappen?

Sommige genders zijn gelijker

De situatie omtrent de beschikbaarheid van seksuologie is voor trans* personen (let op: sterretje wordt gebruikt wanneer de term naast trans ook niet-binariteit en intersekse-identiteiten omvat) in Tsjechië al lange tijd kritiek. Seksuologie die echt begripvol is en zich houdt aan de nieuwste aanbevelingen, zou je op één hand kunnen tellen. Vanwege overvolle praktijken worden veel trans* mensen gedwongen een veel onaangenamere weg te bewandelen in instellingen met een slechtere reputatie. Niet-binaire mensen hebben deze optie vaak niet, omdat andere artsen hen weigeren te behandelen omdat ze niet-binariteit niet erkennen. Als ze medische transitie willen, moeten ze soms doen alsof ze binair trans zijn.

„Sinds 2019 heb ik geprobeerd ergens naartoe te gaan voor seksuologie. De eerste seksuologe weigerde me vanwege mijn niet-binariteit. Ik kende niemand toen, wist niet wat mijn opties waren. Ik heb de tweede arts herhaaldelijk geschreven omdat ze vol was, en pas na twee jaar kon ik bij haar terecht,“ vertelt Lee over zijn weg. Vanwege de lange wachttijden wacht men meestal meer dan een half jaar op een nieuwe seksuoloog, wat ook Sam meemaakt: „De eerste die ik bezocht, was verschrikkelijk. Eén bezoek was genoeg, hij zei dat hij bij iedereen een real life test deed. Hij herhaalde mythes en homofobe dingen. De tweede seksuoloog was intolerant tegenover biseksualiteit en beweerde bijvoorbeeld dat transpersonen niet in het huwelijk konden treden, totdat mijn derde seksuologe dat tegensprak.“ Al deze complicaties betekenen voor de betrokkenen grote vertragingen en een langere tijd in een niet-adequaat lichaam. Dit kan onder andere leiden tot verslechtering van hun mentale gezondheid.

De laatste zorgstandaarden van de WPATH (World Professional Association for Transgender Health) dateren uit 2022. Ze zijn wereldwijd de meest gebruikte documenten voor professionals die werken met transgender en genderdiverse mensen. De nieuwste versie noemt als eerste ook niet-binaire mensen en beveelt aan om deze personen individueel aangepaste zorg aan te bieden – bijvoorbeeld medische zorg zonder sociale transitie of operaties zonder hormonale behandeling. Toch horen we nog steeds van onze waarschijnlijk bekendste seksuologe Hana Fifková dat ‘niet in niet-binariteit gelooft’ of dat ‘uit medisch oogpunt het geen exact gedefinieerde toestand is’ (We zullen zijn wie we zijn?, p. 189). Fifková is ook een van de hoofdauteurs van de verouderde, maar nog steeds veelgebruikte Tsjechische leerboek Transseksualiteit en andere geslachtsidentiteitsstoornissen (2008), dat praktisch het enige is dat in ons land over dit onderwerp is verschenen.

Artsen en artsen worden tijdens hun studie al erop gewezen dat het hun plicht is om zich levenslang te blijven bijscholen en op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen in hun vakgebied. De realiteit is echter anders. Aan wie moeten niet-binaire mensen dan vertrouwen, als de meeste experts en expertinnen volgens de professionele aanbevelingen niet handelen en in het beste geval verkeerd interpreteren, en in het slechtste geval volledig negeren? „De psychiater kwam te laat, zonder zich te verontschuldigen. Ze maakte een opmerking over mijn borsten, van wat anderen er voor zouden geven, misschien zij ook. Ze zei dat ik duidelijk niet weet wat ik wil (ik was 50 en weet dat over mezelf al sinds mijn vierde of vijfde jaar) en dat ze me doorverwijst, alleen als ik naar therapie blijf gaan,“ vertelt Ari over haar ervaring.

Sexuologie is niet de enige discipline waarmee trans* mensen regelmatig te maken krijgen. De uitspraken van collega’s uit de interne geneeskunde, endocrinologie, psychiatrie, klinische psychologie en andere vakgebieden (afhankelijk van bijkomende diagnoses) worden meestal als minimum vereist voor het starten van hormonale behandeling. Een onaangename ervaring die Noe daar had, was bijvoorbeeld: „Ik moest meerdere keren naar een psychiater, en dat was ingewikkeld. Hoewel ik er al lange tijd kom, zei ze dat ze een verwijzing van een seksuoloog nodig had. Toen gaf ze me een onvolledig rapport dat niet voldeed voor de seksuoloog, en ik heb daardoor onnodig een reis door het hele land gemaakt.“

Met moeilijke situaties kan een niet-binaire persoon overal in de gezondheidszorg geconfronteerd worden, zoals Lee aangeeft: „Het begin maken met het regelen van een officiële naamswijziging werd voor mij pas mogelijk na een psychiatrische opname, waar mijn geslacht niet werd gerespecteerd en mij bij mijn oude naam noemden.“ Saba vertelt over de ervaring van iemand die bij de geboorte een vrouwelijk geslacht kreeg: „Bij gynaecologische onderzoeken is het verschrikkelijk. Ik ga daar liever niet heen. Ik gebruik mijn lichaam als man. Het is totale stress, pijn, ik vraag de arts altijd om kleine spiegels te gebruiken.“

In het buitenland laten verschillende studies (waaronder deze) zien dat de ervaringen van niet-binaire personen met de gezondheidszorg slechter zijn dan die van de rest van het LGBTQ+ spectrum. In Tsjechië is zo’n studie nog niet uitgevoerd, maar het is niet te verwachten dat de situatie veel beter zou zijn. Zelfs een gewoon bezoek aan de huisarts of ziekenhuis kan voor niet-binaire mensen moeilijker zijn dan voor de rest van de bevolking. „In de afdeling kwam ik een zeer arrogante en transfobische psychiater tegen. Ik ben astmapatiënt en hij dwong me medicijnen te nemen die ik ’s nachts niet mag gebruiken. Hij respecteerde mijn voornaamwoorden niet, zei dat ik hier niet op een slechte longafdeling was. Gelukkig heb ik het gesprek opgenomen en werd hij later ontslagen,“ herinnert Mattie zich. Een soortgelijke discriminatie is een falen van het Tsjechische gezondheidszorgsysteem, dat zich anders voordoet als een systeem dat iedereen wil helpen.

De mogelijkheid om divers te zijn

De redenen waarom niet-binaire mensen medische (gender-affirmatieve) zorg zoeken, zijn divers. Evenzo verschillen hun verwachtingen. Sommigen zijn alleen geïnteresseerd in hormonale therapie en enkele veranderingen die dat met zich meebrengt – zoals stemverandering, beharing of de verdeling van lichaamsvet, en dat misschien slechts voor een beperkte tijd. Een voorbeeld is Sam. „Op een gegeven moment waren de veranderingen die mijn hormonen brachten, gewoon voldoende voor mij. Het was zo voor een tijdje, nu bespreken mijn seksuoloog en ik wanneer ik ze weer ga gebruiken, maar dat wordt belemmerd door andere gezondheidsproblemen,“ vertelt hij.

Ze kunnen ook geïnteresseerd zijn in een van de vele operaties die voor genderdiverse mensen beschikbaar zijn: de zogenaamde top surgery, oftewel het verwijderen of vergroten van de borsten, bottom surgery (het verwijderen van de baarmoeder/testikels, het creëren van een kunstmatige vulva, vagina of penis), plastische chirurgie op het gezicht, het verkleinen van de kaakhoek en meer. Vaak worden deze chirurgische ingrepen pas na een jaar hormonale gebruik aangeboden, maar niet-binaire mensen kunnen er ook zelfstandig voor kiezen.

„Ik vond altijd de stemmen van transpersonen mooi klinken. Het was voor mij heel belangrijk om mijn gender tijdens seks te beleven. Seks tussen gay mannen leek aantrekkelijk, maar met mijn eigen lichaam voelde dat niet zo interessant,“ vertelt Noe. „Na hormonen voel ik me als een pasgeboren baby. Ik ben emotioneel stabieler, ik ervaar geen seizoensdepressies meer en mijn PMS is rustiger geworden.“

Er klinken vaak stemmen van moreel paniek dat trans* mensen onherstelbare schade aan hun lichaam zouden toebrengen, zonder dat ze dat goed hebben overwogen. Deze mensen ondergaan veranderingen aan hun lichaam volledig uit eigen wil, nadat ze geïnformeerd zijn over mogelijke bijwerkingen. Toegang tot gender-affirmatieve zorg is voor trans* mensen essentieel en letterlijk levensreddend. De vorm van zorg voor niet-binaire mensen kan variëren, maar het is in geen geval een beslissing die lichtvaardig wordt genomen. 

In progressieve kringen wordt gender-inclusieve opvoeding steeds meer toegepast, die kinderen en jongeren de vrijheid geeft om hun genderexpressie zonder druk te verkennen. Eenzelfde vrijheid moet ook niet-binaire mensen worden gegeven – de vrijheid om te ontdekken hoe het is om bepaalde masculiene of feminiene kenmerken te hebben en hun lichaam naar eigen wens te veranderen.

„Sommige mensen willen gewoon experimenteren met gender, genderfreaks zijn,“ zegt Noe met een glimlach.

Op zoek naar jonge seksuologen!

„Het teleurstelt me dat het zo moeilijk is voor sommige om de identiteit van een persoon los te zien van hoe hij of zij eruitziet. Ik vind het jammer dat mensen het niet zien als onderdeel van hun politieke plicht om ideeën over gender te doorbreken. Het is geen essentiële identiteit, maar een veranderlijk ding,“ legt Noe uit. Wat moet er dus in onze samenleving en gezondheidszorg veranderen om de levenskwaliteit van niet-binaire mensen te verbeteren?

Ook cisgender mensen kunnen bijdragen aan verbetering door zich te informeren, informatie te delen en zich dagelijks zo te gedragen. De poging om gender te deconstrueren stopt niet bij het bekritiseren van traditionele mannelijke en vrouwelijke rollen – het is een actieve bewustwording dat genderbeleving veel diverser is dan in de scholen in eerdere decennia werd geleerd. Het betekent niet je laten meeslepen door de meerderheid en er actief ruimte voor trans en niet-binaire mensen in creëren. Soms kost het veel geduld om niet-binaire uitleg te geven aan iemand die er niet mee in aanraking is gekomen of er wantrouwend tegenover staat. Maar het is nodig dat het debat plaatsvindt en dat er geen geïsoleerde bubbels ontstaan. 

Wat de gezondheidszorg betreft, speelt kennis ook een cruciale rol. Vanuit eigen ervaring kan ik bevestigen dat trans* onderwerpen tijdens de geneeskundestudie nauwelijks aan bod komen en dat het personeel zeker niet is voorbereid op het omgaan met dergelijke mensen. Het niet respecteren van aanspreekvormen begint vaak al in de wachtkamer. Het zou bijvoorbeeld eenvoudig zijn om een kolom voor de voorkeursaanspreekvorm in het medisch dossier op te nemen.

„Het belangrijkste nu is om jonge seksuologen en psychologen aan te vullen. Het kan niet zo zijn dat bijvoorbeeld iemand alleen bepaalde groepen trans* personen behandelt, omdat hij of zij jonge meisjes ziet die het verloren hebben,“ zegt Alex, en Noe vult aan: „De rol van de geneeskunde mag geen gatekeeping zijn. Ze zijn er niet om ‘zaad en koren te scheiden’. Je zou ze niets hoeven bewijzen, hun taak moet begeleiden zijn.“

Het systeem waarin wij leven, heeft de neiging om afwijkende individuen te sturen naar het aanpassen aan de verwachte normen, bijvoorbeeld om economisch productief en nuttig voor de staat te zijn. Transnormatieve benaderingen proberen hetzelfde. Ze willen dat niet-binaire mensen in twee comfortabele categorieën passen. Maar niet-binaire mensen kunnen niet worden gewist en zullen blijven streven naar zichtbaarheid en acceptatie – zoals Saba aan het einde van het interview benadrukt: „In een ideale wereld zou het hoe iemand gender ervaart, niet meer betekenen dan of hij links- of rechtshandig is.“ 

De auteurs zijn een niet-binaire persoon en een arts. In het artikel worden, om de anonimiteit van de geïnterviewden te waarborgen, soms fictieve namen gebruikt.