Trans mental hälsa får inte lämnas åt psykiatrin
Voxeurop
Hälsan för transpersoner är en fråga som rör både politik och hälsa. Hur kan man ge stöd utan att betrakta transidentitet som ett medicinskt tillstånd?
“När jag växte upp fanns det ingenting där ute eller åtminstone visste jag inte om något, och jag visste inte hur jag skulle leta efter det. Det var mycket isolerande”, minns Robin Zlatarev, huvudkoordinator för transprogrammet vid Bulgarianska Bilitis-stiftelsen. “Som tonåring led jag av ångest och depression, delvis på grund av min dysfori, men också på grund av brist på förståelse och synlighet.” Resan var lång och svår för Zlatarev, som identifierar sig som icke-binär. Det har gått tio år sedan han accepterade vem han är. Under samma tid tror han att “hatet bara har intensifierats”.
I Bulgarien lämnas trans- och icke-binära personer som är offer för sådant hat oftast att klara sig själva. Deras omsorg faller därför ofta på medborgargrupper. Zlatarev anser att stödet bör fokusera på två aspekter. “Det bör finnas gemenskaper och utrymmen där människor kan samlas, knyta kontakter, diskutera sina erfarenheter, och samtidigt ha kvalificerade yrkesverksamma som arbetar med dem.” Zlatarev hävdar att situationen i Bulgarien är särskilt svår för transpersoner, som hamnar i moralpanik.
Mer :Hur transpersoner i Europa gör synlighet till egenmakt
Den enda positiva faktorn, säger Zlatarev, är det lättare tillgången till information idag. Ändå står denna transparens i kontrast till en viss brist på statistik. Det finns inga officiella siffror som bedömer den mentala hälsan hos Bulgariens transpersoner, eller ens deras antal.
År 2023 avkunnade Bulgariens högsta domstol ett beslut som fastställde att kön endast ska förstås i dess biologiska mening. För de berörda uteslöt detta möjligheten till juridisk erkännande av deras kön, något som tidigare varit tillgängligt för dem. Det utgör därför ett tydligt steg bakåt för lagstiftningen, med direkta konsekvenser: individer kan ha svårt att resa eller få tillgång till sjukvård om det finns en diskrepans mellan deras fysiska utseende och könsmarkören i deras identitetshandlingar.
De osäkra konsekvenserna av transfobi
Det är svårt att kvantifiera antalet transpersoner i Europa, eftersom uppskattningar och räknemetoder varierar från land till land. När det gäller de hälsorelaterade konsekvenserna av transfobi, erbjuds vissa preliminära insikter av en studie från 2022 i Journal of Psychopathology, som involverade 47 trans- och 47 cispersoner som bor i Italien.
Analysen, som utfördes av forskare vid universitetet i Palermo, visade att “transpersoner [visade] betydligt mer uttalade avvikelser än kontrollgruppen av cispersoner när det gäller viktfobi, kroppsbildsbekymmer, undvikandebeteenden, tvångsmässig självövervakning, depersonalisering [och självkänsla].”
Deras analys visade också att transpersoner rapporterade en lägre livskvalitet än cispersoner i sexuella, psykologiska och relationella termer. Studien fann inga signifikanta skillnader när det gäller fysisk och miljömässig livskvalitet eller psykiska hälsoproblem.
År 2024 publicerade EU:s byrå för grundläggande rättigheter (FRA) sin tredje rapport om livserfarenheter och diskriminering som möter HBTQ+ personer inom unionen. Medan alla HBTQ+ personer, oavsett deras identitet, rapporterar att ha upplevt diskriminering baserad på deras identitet, är trans- och intersexpersoner särskilt sårbara.
År 2023 sade 54 % respektive 61 % av dem att de hade blivit diskriminerade i minst ett område av sina liv på grund av sin identitet. Vi tenderar att skylla dålig mental hälsa på transidentitet, men det är ofta transfobi som ligger till grund för problemet. Att uppleva transfobi är också ofta kopplat till en försämring av den mentala hälsan och en ökning av självmordstankar.
Mer :Våld, hatpropaganda och konservativ politik: att leva i ett i grunden transfobiskt samhälle
FRA-rapporten visar å sin sida att transpersoner är mer benägna att tänka på självmord. 59 % av transkvinnor, 60 % av transmän och 55 % av icke-binära personer rapporterade att de hade tänkt på självmord (ibland, ofta eller hela tiden) under det senaste året. Att skydda dessa sårbara grupper från diskriminering är därför inte längre bara en demokratisk angelägenhet. Det har också blivit en folkhälsofråga.
Enligt psykoterapeuten Agnieszka Pixie Frączek har transfobi mycket verkliga konsekvenser när den förekommer bland individer eller institutioner som är avsedda att försvara mänskliga rättigheter. “Myndigheter bör forma narrativet i en pro-humanitär riktning, med hänsyn till alla människor“, varnar hon. “Om detta inte sker, börjar nedsättande och devalverande språk att tillåtas och användas i stor utsträckning.” I Polen, där Agnieszka Pixie Frączek arbetar, gör konservativa politiker som Jarosław Kaczyński och Andrzej Duda (en tidigare president och tidigare premiärminister i Polen) regelbundet nedlåtande eller förenklade kommentarer om HBTQ+-minoriteten, och särskilt om transpersoner.
En särskild förståelse av mental hälsa
Att få sin existens och rätt till sjukvård erkänd är ingen garanti för att undkomma transfobi. Sandra Konstatzky, chef för Österrikes kontor för lika behandling (GAW), har varnat för diskriminering inom sjukvården i Österrike. Hon säger att hon fått flera klagomål angående fall av diskriminering eller olämpligt beteende under medicinska besök. Transpersoner som utsätts för nedvärderande behandling, avvisande av vård eller påträngande frågor har få juridiska möjligheter att utmana sådant beteende.
För Konstatzky är problemen särskilt allvarliga inom områdena sexuell och mental hälsa, och patologisering under en undersökning är en verklig fara. Det har rapporterats fall där transpatienter som söker konsultation blivit uppmuntrade att ompröva eller undertrycka sin identitet istället för att få stödjande vård.
I debatter om könsfrågor finns en ständig risk att patologisera transidentiteter och reducera dem till enbart konsekvenser av förutvarande psykologiska problem som behöver behandling
Tekniskt sett, sedan 2009, har transpersoner i Österrike inte varit tvungna att genomgå sterilisation eller könsbekräftande kirurgi för att få juridiskt erkännande av sitt kön. Men erkännandet är fortfarande till stor del kopplat till medicinska eller psykiatriska bedömningar. I praktiken måste individer ofta få flera expertutlåtanden som bekräftar en diagnos av “könsinkongruens” eller “transsexualism” innan deras officiella dokument kan ändras. Aktivister hävdar att effekten är att hålla transidentiteter underkastade medicinsk godkännande snarare än att respektera individens självbestämmande.
Men erkännandet av könsidentiteter och frågan om mental hälsa är inte begränsade till läkarmottagningar och lagtexter. I debatter om könsfrågor finns en ständig risk att patologisera transidentiteter och reducera dem till enbart konsekvenser av förutvarande psykologiska problem som behöver behandling.
Trots dessa problem har det skett viss förändring över tid. Termen “könsdysfori” – som beskriver en känsla av obehag orsakad av inkongruensen mellan ens könsidentitet och det kön som tilldelades vid födseln – har ersatt “könsidentitetsstörning” i den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5, publicerad 2013). Från och med 2019 anser inte Världshälsoorganisationen längre att att det är en “mental störning” att identifiera sig som transperson. Dessa är två tecken på en förändring i attityder och en – mycket ofullständig – avpatologisering av transidentiteter.
Fallet med Cass-rapporten
I mötet med utvecklade koncept framstår den “återpatologisering” som förespråkats av vissa anti-transkritiker som ett steg bakåt. Psykisk hälsa, snarare än att vara ett genuint bekymmer, blir ett retoriskt vapen – ett som används för att undergräva individens rätt till vård och juridiskt skydd. Och detta kan vara sant även utan avsikt.
“Jag vill säkerställa att du får den bästa kombinationen av behandling”, lovade exempelvis den brittiska läkaren och barnläkaren Hilary Cass transpersoner i hennes 2024-rapport om könsrelaterad vård för barn och unga. Även om den initialt var avsedd för en brittisk publik, har dokumentet fått internationell spridning, i den utsträckning att det har diskuterats i USA, i Frankrike och i Italien.
Ursprungligen beställd av National Health Service, och resultatet av flera års arbete, inleds rapporten med att uttrycka sin – till synes uppriktiga – oro för transpersoners hälsa.
I sina slutsatser rekommenderar Hilary Cass att man går bort från en rent medicinsk modell mot en mer holistisk, som inkluderar hänsyn till förutvarande psykologiska störningar, neurodivergens och familjeförhållanden. Hon tar upp de vanliga bekymren om mental hälsa, men kräver inte ett stopp för medicinska könsbekräftande ingrepp.
Medan många brittiska medier och tjänstemän välkomnade Cass-rapportens slutsatser, påpekade kritiker månge metodologiska problem som förmörkade analysen. Dessa röster, mycket i minoritet, var inte tillräckliga för att undergräva trovärdigheten för Cass-rapporten, som har använts av “könskritiska” kommentatorer – även utanför Storbritannien – för att rättfärdiga sina attacker mot transpersoner.
“Ångesthypotesen”
Arnaud Alessandrin är en fransk sociolog och författare, med expertis inom HBTQ+-frågor. Enligt honom verkar utnyttjandet av mental hälsa för att undergräva transpersoners rättigheter fungera på två nivåer. Den första innebär att sammanblanda syndrom som transpersoner kan möta (stress, ångest, självmordstankar) med “symtom” – i praktiken att sammanblanda konsekvenserna av transfobi med transidentitet.
För Alessandrin handlar argumentet om: “Låt oss behandla de ‘riktiga’ syndromen först, så försvinner symtomen.” Om man behandlar psykiska problem först, kommer transidentitet att vara ett minne blott, eftersom det enligt honom är “en konstgjord, aktivistisk, politisk och social respons på helt andra syndrom”, sammanfattar Alessandrin. För att förklara transidentiteter pekas ofta på feminismens överdrifter, en missförstådd malaise, eller medicinska och sociala orsaker.
Alessandrin fortsätter: “Det andra argumentet går ut på att om du uppmuntrar könsövergångar, särskilt bland unga, kommer du att skada deras relation till sina kroppar, och de kommer att utveckla psykologiska störningar.”
Denna idé är ofta formulerad i fraser som är fyllda med till synes ädla avsikter. Trots allt, vem är inte orolig för ungas fysiska välbefinnande? Ännu innan den riktades mot transpersoner, användes slagordet “Tänk på barnen” redan mot andra HBTQ+-personer och feminister.
Men argumentet har svårt att dölja verkligheten. “All forskning visar en förbättring i långsiktig mental hälsa om vårdbehov tillgodoses”, påpekar Alessandrin när det gäller transpatienter. “Det kan inte råda någon tvekan längre om att förhållandena för unga och vuxna förbättras.”
Mer :I Bologna korsar transrörelsens historia mottagandet av migranter
Risken att ångra en transition nämns också ofta. Detta argument håller inte, säger Alessandrin: “I den vetenskapliga litteraturen ser vi att ångerraten för transition är runt 1%.”
Den motsvarande andelen är högre inom områden som onkologi, bariatrisk kirurgi och plastikkirurgi, påpekar han. “Varje sjukhusavdelning med en sådan andel skulle vara säker på att deras protokoll fungerar. Men inte när det gäller könsövergångar.” Trots bristen på vetenskapligt stöd för “ångerrätt” -argumentet, resonerar det starkt i media.
Den mentala hälsan hos transpersoner förblir en stor fråga. I en rapport från 2022 är Dr Hervé Picard och Simon Jutant (som då var aktiva inom den franska transsjälvhjälpsorganisationen Acceptess-T) tydliga om riskerna. “Den historiska psykiatrialiseringen av transpersoners livsresor har påverkat deras tillgång till psykisk hälsovård”, skriver de. “De kämpar fortfarande med att hitta sätt att ta itu med sin mentala hälsa utan att det enbart ses genom deras transidentitet.”
För de två författarna kräver transpersoners mentala hälsa – ofta missförstådd – en skräddarsydd vård som varken avfärdar behovet av psykologiskt stöd eller reducerar allt till det. Kort sagt, det handlar om att avpatologisera vården utan att överge den.
Denna avpatologisering har en grundläggande roll i frigörelsen för transpersoner. Den kan ge dem friheten att själva bestämma hur de ska navigera sin transition. Utöver att vara en folkhälsofråga är detta också en politisk fråga. Det som står på spel är transpersoners självbestämmande. Denna värdefulla rättighet verkar fortfarande ligga en bit fram i tiden.